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一定の病気に係る診断書の様式について

　病名により診断書の様式を指定していますので、受診前に必ず運転免許課運転適性検査係にお問い合わせください。

様式

様式１　　　　精神障害関係（統合失調症、双極性障害、その他の精神障害）
様式２　　　　てんかん
様式３　　　　脳卒中
様式４－１　　再発性の失神、反射性（神経調節性）失神関係
様式４－２　　再発性の失神（除細動器植え込み後）
様式４－３　　再発性の失神（ペースメーカー植え込み後・失神なし）
様式４－４　　再発性の失神（ペースメーカー植え込み後・失神あり）
様式４－５　　再発性の失神（その他）
様式５－１　　無自覚性の低血糖（失神なし・前兆なし）
様式５－２　　無自覚性の低血糖（失神なし・前兆あり）
様式５－３　　無自覚性の低血糖（失神あり）
様式５－４　　無自覚性の低血糖（その他）
様式６　　　　睡眠障害関係
様式７　　　　認知症関係
様式８　　　　アルコール依存症等関係

留意事項

　診断書に必要事項が記載されておらず、運転継続の判断ができない場合や診断内容に改変が認められる場合などは新たに診断書の提出を求めることがありますので、ご留意ください。